Senza Etichetta Campus

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MODULO DI ISCRIZIONE A "SENZA ETICHETTA CAMPUS"

LA PARTECIPAZIONE A SENZA ETICHETTA CAMPUS E' TOTALMENTE GRATUITA

Cognome e nome del solista o del referente del gruppo:

.............................................................................................................................................................

nato/a a........................................................................………............... il ...........................................

codice fiscale......….............................……..................…............ cittadinanza...............................….

residente a ........................................................ via.........................................……....…............n. .....

Cap................Tel...........................Cellulare …….….…...……… e-mail ..………….............…..………

Eventuale nome d'arte del solista o nome del gruppo.........................................................................

Formazione del gruppo con indicazione dello strumento suonato e dell'iscrizione o meno dei singoli componenti all'Università degli Studi o al Politecnico di Torino:

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Il presente modulo di iscrizione dovrà essere spedito all'indirizzo info@istitutocuneo.com entro venerdì 17 ottobre 2008.

Inoltre, entro venerdì 17 ottobre 2008 (farà fede il timbro postale) occorrerà spedire, tramite posta prioritaria, all'indirizzo:

Civico Istituto Musicale "F. A. Cuneo" - Via Camossetti n° 10 - 10073 - Ciriè (TO)

· il presente modulo di iscrizione, debitamente firmato dal solista o dal referente del gruppo;

· curriculum artistico del solista o del gruppo;

· copia di un documento d'identità (fronte-retro) e del codice fiscale di ogni singolo partecipante;

· per gli studenti iscritti all'Università degli Studi o al Politecnico di Torino: dichiarazione sostitutiva di certificazione con indicato il numero di matricola.

Il sottoscritto/a ai sensi dell'art.13 del nuovo codice sulla privacy (D.Lgs 196 del 30 giugno 2003), presta consenso a che i propri dati personali vengano conservati dall’organizzazione. L’utilizzo degli stessi dovrà avvenire esclusivamente nell’ambito dell’iniziativa, con l’esclusione di qualsiasi diffusione o comunicazione a soggetti terzi se non con il mio espresso consenso.

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(luogo e data) (firma)